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十八项医疗核心制度

发布时间:2020-07-16   点击:1066
 

一、首诊负责制度

(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

(三)具体细则

1.首诊医师在接到接诊信息后立即到岗,热情接待,不得以任何理由拒绝诊治患者。必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请示上级医师或有关科室医师会诊。若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救患者,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

2.被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度,发表意见并做病历记录,协助处置。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。如果双方仍不能达成一致意见,由首诊科室上报医务科协调解决。在诊疗方案未达成之前,由首诊科室医师负责诊治,不得推诿。

3.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

5.危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;在患者病情稳定之前不得随意转院,如因医院病床、设备和技术条件所限,须由上级医师亲自查看病情,决定是否可以转院,对需要转院且病情允许的患者,须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须做好交代和妥善安排。

6.首诊医师应当做好医疗文书的记录,保障医疗行为可追溯。

7.首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交代 清楚,并认真做好交接班记录。

8.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定者,追究首诊医师、当事人和科室的责任。


二、三级查房制度

(一)定义

指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

(三)具体细则

1.三级医师查房其级别应包括但不限于:初级职称医师(住院医师/进修医师)、中级职称医师(主治医师)、高级职称医师(副主任医师/主任医师)。

2.上级医师查房前,住院(进修)医师须认真准备,并把所需各种资料备齐。查房时,住院(进修)医师简要报告病历、目前病情,随时回答上级医师的提问,提出需要解决的问题。上级医师查房的意见和决定,要详细记录在当日的病程记录中。

3.工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。对危重患者,住院(进修)医师应随时观察病情变化并及时处理,根据病情随时请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

4.科主任、主任医师或副主任医师查房

1)每周查房至少2次,对新入院的患者,72h内副主任以上职称医师要进行查房。查房时,本病房主治医师、住院(进修)医师、护士长和有关人员必须参加。

2)确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;介绍国内外的新进展、新观点、新疗法。

3)检查医嘱、病历、护理质量;听取下级医师和护士对诊疗护理的意见,进行必要的医疗、教学指导工作。

4)对诊断不清、治疗不顺利,或有教学意义等情况的患者,要组织全科查房讨论。如果全科讨论仍不能明确诊治,或有重要教学意义的病历应提请医务科组织全院讨论或组织院外会诊。典型病例及少见病例可作示教性查房。

5.主治医师查房

1)每周查房至少3次,对新入院的一般患者,48h内主治医师要进行查房。危重患者入院后应立即查房,并在病历中体现出查房意见。对住院后的患者,主治医师第二次查房间隔不得超过3天。查房时,本病房住院(进修)医师、责任护士和有关人员必须参加。

2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化以及疗效判定。

3)负责修改和指导住院医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。

4)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高住院医师的业务水平。

5)检查指导下级医师工作,尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者,对有潜在医疗纠纷的患者等进行重点检查和讨论。疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

6)协助科主任决定患者会诊、出院、转院等事宜。

7)介绍诊疗新进展。

6.住院医师查房

1)每日至少查房两次,及时准确掌握患者的病情变化,重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化,根据病情申请各项化验和检查,分析检查结果,采取相应的措施,主动向上级医师汇报。

2)检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;了解患者的心理及饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

3)为上级医师查房准备好有关资料,准确汇报病历,提出诊疗方案及需要解决的问题,汇报上级医师指示的执行情况。

4)及时修改被带教老师批改的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

5)向实习(进修)医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

7.医院管理部门负责对该制度实施情况的监督与管理,院科两级定期考核三级查房记录。

8.查房时注意保护患者隐私,遵守保护性医疗制度。

9.严格执行三级医师管理。科室三级医师人员不完备时,上级医师可以替代负责下级医师工作,下级医师不可以替代上级医师工作。

、会诊制度

(一)定义
会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

(二)基本要求
1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。
4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。

(三)具体细则

1.会诊医师资格:原则上须由主治医师或主治医师职称以上的医师(特殊情况高年资住院医师获得授权后也可担任,但是要及时将会诊情况报告上级医师)承担院内会诊工作,如被邀科室的医师因故不能及时到场,须由科室安排本科同级或以上医师代为会诊。按会诊级别,由相应资质医师申请和完成。

2.会诊医师需详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊查患者,严禁不亲自查看患者电话会诊。须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。会诊时对疑难病例诊断不清或处理有困难,会诊医师可请本科上级医师协作会诊或提请多学科会诊。

3.必须充分尊重患者的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。

4.会诊请求人员应当陪同完成会诊,以便随时介绍病情,同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.会诊后确认需转科的患者,由会诊医师签署转科意见。因各种原因暂时不能转入时,原科室须确保患者不发生诊疗延误。抢救及危重患者须及时转入,确有困难时须上报医务科协调解决。

6.科间会诊,按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊是指患者疾病超出本科诊疗范围和处置能力,且经评估可能随时危及生命,需要院内其他科室医师立即协助诊疗、参与抢救,此种情形可以发出急会诊申请。被邀会诊医师应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。如为急会诊,可电话通知有关科室医师,并在会诊申请单注明急会诊。如会诊值班医师正在手术或抢救患者,由上级医师或科主任参加。

7.多学科会诊,由申请科室填写多学科会诊申请单,将会诊时间、地点报医务科统一协调,申请会诊科室须提前做好会诊准备;受邀会诊科室需按时到达会诊地点,完成会诊工作,书写会诊意见,医务科参加。会诊后,申请科室应及时书写院内多学科会诊记录,并专册登记。申请科室应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录,并向患者及家属交代。

8.邀请院外会诊,本院不能诊治的疑难病例或特殊病例,按制度基本要求填写申请单后,将会诊申请报医务科与有关单位联系,确定会诊时间。同时需要向患者说明会诊目的、费用等情况,征得患者同意。对不具备完全民事行为能力的患者,须征得其近亲属或者监护人的同意,在病程记录中记录。会诊时须有副主任医师或以上职称的医师陪同,经治医师要详细介绍病情,做好会诊前的准备工作,并做好会诊记录。

9.医师外出会诊,副主任医师或以上职称者,经科室考核后,报医院管理部门备案,方可参加外出会诊。医疗管理部门对外派医师会诊的医院,审核是否具备相关的诊疗科目。以上情况在(急危重症)急会诊、抢救情况下除外。外出会诊医师返回医院报医疗管理部门,个人多点执业不属于本制度规定范围。

10.远程会诊,本院不能诊治的疑难病例或特殊病例,按制度基本要求填写申请单后,将会诊申请报医务科,由医务科负责联系远程会诊医院,确定会诊时间。临床科室同时需要向患者说明会诊目的、费用等情况,征得患者同意。对不具备完全民事行为能力的患者,须征得其近亲属或者监护人的同意,在病程记录中记录。会诊时须有科主任或副主任医师及以上职称的医师参加,经治医师要详细介绍病情,做好会诊前的准备工作,并做好会诊记录。


四、分级护理制度

(一)定义
指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。

(二)基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。
2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
(三)具体细则

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和 (或)自理能力,确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1.护理分级方法

(1)患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。

(2)护士根据患者Barthel指数评分,确定自理能力的等级。

(3)依据病情等级和 (或)自理能力等级,确定患者护理分级。

(4)临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

2.护理分级依据和护理要点

(1)特级护理

1)分级依据:符合以下情况之一,可确定为特级护理:

①维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;

②病情危重,随时可能发生病情变化,需要进行监护、抢救的患者;

③各种复杂或大手术后,严重创伤或大面积烧伤的患者。

2)护理要点:

①严密观察患者病情变化,监测生命体征;

②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

③根据医嘱,准确测量出入量;

④根据患者病情和自理能力,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

⑤保持患者的舒适和功能体位;

⑥实施床旁交接班。

(2)一级护理

1)分级依据:符合以下情况之一,可确定为一级护理:

①病情趋向稳定的重症患者;

②病情不稳定或随时可能发生变化的患者;

③手术后或治疗期间需严格卧床的患者;

④自理能力重度依赖的患者。

2)护理要点:

①每小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情和自理能力,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

⑤提供护理相关的健康指导。

(3)二级护理

1)分级依据:符合以下情况之一,可确定为二级护理:

①病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;

②病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;

③病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者。

2)护理要点:

①每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情和自理能力,正确实施护理措施和安全措施;

⑤提供护理相关的健康指导。

(4)三级护理

1)分级依据:符合以下情况之一,可确定为三级护理:

病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2)护理要点:

①每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④提供护理相关的健康指导。

附表:

1、Barthel指数(BI)评定量表

2、自理能力等级

3、Barthel指数(BI)评定细则

附表1

Barthel指数(BI)评定量表

序号

项目

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全依赖

1

进食

10

5

0

2

洗澡

5

0

3

修饰

5

0

4

穿衣

10

5

0

5

控制大便

10

5

0

6

控制小便

10

5

0

7

如厕

10

5

0

8

床椅转移

15

10

5

0

9

平地行走

15

10

5

0

10

上下楼梯

10

5

0

Barthel指数总分:     分

注:根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上划 “√”


附表2

自理能力等级

自理能力等级

等级划分标准

需要照护程度

重度依赖

总分 ≤40分

全部需要他人照护

中度依赖

总分41~60分

大部分需他人照护

轻度依赖

总分61~99分

少部分需他人照护

无需依赖

总分100分

无需他人照护


附表
3

Barther指数评定细则

1、进食:用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分

可独立进食。(不包括取饭、做饭)

5分

须部分帮助(某一步需要帮助,如盛饭、夹菜)

0分

需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。

2、洗澡:(不包括准备的过程)

5分

准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。

0分

在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分

可自己独立完成。

0分

需他人帮助。

4、穿衣:包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。

10分

可独立完成。

5分

需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助系扣子,系鞋带等)

0分

需极大帮助或完全依赖他人。

5、控制大便

10分

可控制大便

5分

偶尔失控。(每周≤1次)

0分

完全失控或昏迷。

6、控制小便

10分

可控制小便

5分

偶尔失控。(每天≤1次,每周≥1次)

0分

完全失控或昏迷或留置尿管。

7、如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分

可独立完成。

5分

需部分帮助。(需他人搀扶、帮助整理衣裤,帮忙冲水等)

0分

需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅移动(从椅子到床上,从床上到椅子上)

15分

可独立完成。

10分

需部分帮助(只需1人帮助搀扶,或使用拐杖)

5分

需极大帮助(需2人以上帮助,较大程度上依赖他人,能坐)

0分

完全依赖他人。(不能坐)

9、平地行走(行走45m,病房周围,不包括走远路)

15分

可独立在平地上行走45m。

10分

需部分帮助(需1人搀扶,或使用拐杖、助行器等)

5分

需极大帮助(需2人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)。

0分

完全依赖他人。(不能动)

10、上下楼梯。(上下一段楼梯)

10分

可独立上下楼梯。

5分

需部分帮助(需他人或语言指导,手杖帮助)

0分

需极大帮助或完全依赖他人。(不能动)


五、值班和交接班制度

(一)定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

(三)具体细则

1.我院建立医疗值班体系,各值班岗位职责明确,设立总值班。临床科室和医技科室根据本科室医疗工作情况明确岗位职责和人员资质,核定夜间、周末及节假日值班工作岗位及人员数量。

2.交接班是指在正常工作时间与夜班或节假日时间,由主管医师和值班医师或值班医师之间,将病区的医疗工作嘱咐委托。

3.实行医师值班听班制。原则上值班医师由住院医师或低年资主治医师担任,听班医师由高年资主治医师或以上医师担任,科室三级医师人员不完备时,上级医师可以替代负责下级医师工作,下级医师不可以替代上级医师工作。

4.值班医师不得擅离职守。各科室可根据实际情况,在保证医疗质量和安全的前提下适当调整,调整方案须向医院管理部门提出申请,各值班听班医师必须保证电话畅通,随叫随到。

5.接班后值班医师全面负责病区的医疗工作,按照常规完成患者的医疗诊治,特别注意危重和手术后患者,并作病程记录。对急诊入院的患者,及时接诊,按规定书写病历,给予必要的处置,参加急诊手术,按会诊制度落实科间会诊,对本科(或本病区)疑难危重患者的处理恰当并及时上报听班医师。

6.听班医师负责本科疑难危重患者的诊治和抢救,按会诊制度落实科间会诊,负责科际间的医疗行政协调工作,突发公共卫生事件、医疗纠纷等疑难复杂问题需及时上报科主任及医院总值班。

7.值班人员保证按时到岗交接班,应在交接班记录本上规范记录并由交接班双方签字。

8.交接班基本内容包括:当日手术及操作患者、当日急诊入院患者、当日病情有变化的患者、一级护理和特级护理的患者、其他生命体征不平稳患者、需要输血患者和需要接班后进一步处理的患者。

9.药剂科、检验科、医学影像科、血库/输血科等医技科室,须根据情况制定并落实本部门值班和交接班规定,值班人员必须坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行。

10.医院总值班人员应接受相应的培训后可上岗。总值班电话:外线:0539-2251725

内线:666600手机,526150座机。


六、疑难病例讨论制度

(一)定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

(三)具体细则

1.疑难病例讨论范围:患者入院1周内没有明确诊断;诊疗方案难以确定;疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效;非计划再次住院和非计划再次手术;出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等情形。
2.疑难病例讨论会根据诊疗工作需要不定期举行,也可在主任医师/科主任查房时进行;科室病例讨论每月不少于2次。

3.讨论由主管医师报告病史,主治医师及以上人员介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题,由全体参加人员讨论分析,讨论分析内容应包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

4.指定专人记录讨论内容,经主持讨论的上级医师审查后,记入病历。

5.疑难病例讨论记录的保管:住院患者的疑难病例讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

6.如果科室讨论后,病情复杂、并超出本科范围,需多学科共同参与,或机构外人员参加的,需报医务科,由医务科组织院内多学科会诊讨论,或邀请院外会诊。

7.存在医疗争议的讨论由科室主任提出申请,医疗主管部门主持,医患关系、医疗质量等相关管理部门及其他相关临床科室共同参与讨论,并组织实施。医疗争议病例讨论应记录于科室专用本,其主要诊断治疗意见应在病历中体现。


七、急危重患者抢救制度

(一)定义
指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。

(三)具体细则

1.危重患者抢救严格执行首诊负责制,全体工作人员不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。

2.危重患者的抢救工作,一般由科主任或负责人统一组织并主持。科主任或负责人因故未到抢救现场时,由主治科室现场职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或负责人。涉及多专业病伤时,由主治科室负责邀请有关科室参加抢救,并及时报告医务科、护理部及分管院长,以便组织相关科室共同进行抢救。

3.参加危重患者抢救的医护人员必须熟悉抢救措施,护士应备齐抢救物品,明确分工、紧密合作、各司其职、坚守岗位,所有参加抢救人员要听从指挥,无条件服从主持抢救医师的医嘱,但对抢救患者有益的建议,可提请主持抢救医师认定后用于抢救患者,原则上不得以口头医嘱形式直接执行,特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。

4.危重患者抢救时应有医技科室、后勤部门及相关职能部门的全力配合,以充分支持和保证抢救工作的顺利进行,各科室、各部门不得借故推诿。抢救工作中遇到诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时,组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医院负责医疗工作相关部门联系安排,迅速解决。

5.急危重症、大手术及需跨科协同抢救的患者,或遇突发、群体性事件时应及时报告医院医务科、护理部(或总值班)以及管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

6.病情许可情况下,紧急意外事件患者可转重症监护病区以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接,详细介绍病情变化及用药情况,保证危重患者抢救连续性。

7.主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,进行书面告知病危并签字。危重患者抢救经过必须详细记录在病历内。因抢救条件所限当时未能及时书写病历的医务人员在抢救结束后6h内应据实补记,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。每次抢救急危重患者后应总结经验和教训,以便提高工作质量。

8.急危重患者诊治,不得以患者交费等理由延误患者治疗及抢救。

9.因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除积极进行抢救工作外,还应同时执行特殊报告制度,正常工作日向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报,必要时报告公安部门。

10.各临床科室均应设置急救箱或急救药品,准备必备的急救器材,并放置于固定位置,指定专人管理。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。保证抢救时完好使用。

11.严格执行交接班制度及查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安碚经双人核对后方可离开。


八、术前讨论制度

(一)定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

(二)基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。

手术组讨论,是指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。

医师团队讨论,是指经医院授权的医疗组全体成员(包括主诊医师带组的全体成员,主任医师带组的全体成员)参加的术前讨论。

病区内讨论,是指在同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有医疗团队参加的讨论。

全科讨论,是指本科室全体成员参与的讨论。

临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医务科和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后,方可签署手术知情同意书,开具手术医嘱。
4.术前讨论的结论应当记入病历。

(三)具体细则

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。住院患者的术前讨论同样包括日间住院手术、在医学影像下的介入手术、内镜下的手术、门诊手术等高危有创操作或手术。

日间手术患者系住院患者,非门诊手术,故应按照住院手术患者进行术前讨论,结合我院实际,规定按照手术组讨论的形式进行术前讨论。

门诊手术患者的术前讨论形式,由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。并在门诊病历上记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

2.患者手术前必须在上级医师主持下,对患者的病情及手术相关事宜进行讨论,最终确定术者及手术方案等。本制度中的上级医师,是指根据医院手术分级管理制度能够实施相应手术医师的上一级医师。

3.必须由科主任主持进行术前讨论的手术包括但不限于以下几种类型:新开展的手术、多学科参与的四级手术、可能导致毁容或致残的、已经或预期可能发生医疗纠纷的、因术后严重并发症需再次手术并有医疗纠纷倾向的、外院医师会诊主持的手术、重要器官摘除及器官移植手术、患者病情较重或手术难度较大。

4.术前讨论参加人员

根据手术大小,分别由科主任或主治医师主持,重大、疑难及新开展的手术,必须由科主任主持。由科主任主持讨论的手术,要求科内所有医师参加;非科主任主持讨论的手术,要求手术医师、护士长和责任护士参加。对于病情复杂需相关科室配合者,应提前汇报医务科,由医务科组织相关科室专业人员参加讨论。

5.术前讨论完成时限

科内的术前讨论至少应于手术前1天完成(急症手术除外),具体时间由主持讨论者与参加人员约定;需要其他学科参与的术前讨论一般应于术前2天完成。

6.术前讨论形式

由相应主持人主持,住院医师汇报病历资料,主治及副高以上级别医师补充;讨论时需遵照先下级后上级、先本专业后相关专业的发言顺序。参加人员应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据。

7.术前讨论内容

患者的诊断及其依据、鉴别诊断、术前准备情况、手术指征(包括手术适应证和禁忌证)、拟实施手术方案(含术式和麻醉方式)、手术可能发生的风险、并发症及其防范措施等。

8.参加讨论人员充分发表意见后,主持人必须总结并明确术者、手术方案、手术风险及并发症相应的防范措施。

9.讨论后不能有满意结论的,由主持人向科主任汇报,科主任决定是否手术和手术具体安排。

10.术前讨论记录

由住院医师将讨论内容、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期整理后记入病历并签名,上级医师复核并签名确认。

11.各级医师应遵守手术分级管理制度,严格执行手术权限规定,不得越级和超范围手术;对于病情紧急、危重而又必须做的手术可由副主任及以上级别医师主持紧急讨论,并将其汇报科主任同意后,实施手术。


九、死亡病例讨论制度

(一)定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

(三)具体细则

1.所有死亡病例均应在科室内部进行讨论。应在患者死亡后1周内进行,特殊病例应及时讨论。尸检病例待出尸检报告后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加,相关管理部门及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

3.科室内部死亡病例讨论会由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析并发表意见,着重讨论应汲取的经验教训,由主持者归纳小结。

4.讨论情况记录在《死亡病例讨论本》,科室内部死亡病例讨论过程应由专人记录,包括参加人员、时间、地点、病例摘要、讨论结果等,经整理后按照本院统一制定的模板进行专册记录,由主持人审核并签字,死亡病例讨论结果记录在病历中。


十、查对制度

(一)定义
指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

(三)具体细则

1.查对制度是保证患者安全,防止差错发生的重要制度,全院医、技、护各部门和岗位均须严格执行。

2.执行各项诊疗前,至少使用两种标识确认患者的身份(如姓名、病历号、出生日期等),并以反问方式的开放性问题询问患者,避免让患者回答“是”或“否”的问题,意志清楚的患者须其本人参与查对,无法与本人核对的患者,需与第三方进行核对,经核对无误后方可执行。

3.为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。

4.直接或间接用于患者的各种诊疗方法、各种药品器械及物品,都必须查对品名、品规、包装、有效期,物品外观表现应符合安全要求。凡字迹不清楚、包装破损以及有疑问的,应禁止使用。

5.在诊疗过程中如患者出现不适等症状,必须再次进行查对工作,原因不明者所用物品不得丢弃,应立即通知相关的管理部门按要求妥善保管备查。

6.原则上不得以口头医嘱形式直接执行,特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。

(一)临床科室

1、开具医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、病历号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。

4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。

5、输血前,必须经两人查对交叉配血报告,无误后方可执行。输血时须注意观察,保证安全。

(二)手术室

1、做好手术部位标示。接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位,做好病房与手术室之间的交接程序。

2、每例手术患者配戴“腕带”,其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号,以便查对。

3、严格执行手术安全核查制度。

(三)药房

1、调剂处方时,查对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。高警示药品调配发放和使用前要实行双人核对,在夜间,本岗位只有一人的情况下,对单人双次复核查对和两次签字形式。

(四)输血科

1、接收血标本时

1)应与送检者共同查对配(备)血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号,并检查血标本外观质量是否合格,及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。

2)查对无误和检查标本合格后,双方签字确认和交接。

3)对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的,输血科应拒收。

2、血型鉴定前、后

1)应仔细查对配(备)血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量,确认查对无误和标本合格后,方可进行鉴定。

2)血型鉴定完毕并查对无误,行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。

3、交叉配血试验前、后

1)仔细查对配(备)血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等,确认无误后,方可进行下一步操作。

2)配血前,还应检查血标本和库存血液外观质量,确认合格后再进行患者和库存血液血型复检,血型复检相符后,方可进行交叉配血试验;配血后,应检查配血试验结果,确认无误后,方可交发血者登记发血。

3)两人工作时应“双查双签”,一人工作时应重复一次。

4)配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天,以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。

4、发血时

1)发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息;查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期;查对交叉配血试验结果。

2)发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。

3)查对确认无误后,方可双方签字交接。

(五)检验科

1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。

4、检验后,查对目的、结果。

5、发报告时,查对科别、病房。

(六)病理科

1、接受检查申请单时,要核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。

2、标本接受和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致。标本号码与病理编码是否唯一。

3、取材后医师与技术人员交接时要核对数量,出片时要核对切片数量及号码是否正确。

4、切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。

5、外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。换片时要核对会诊意见是否与原诊断一致,并做好记录。

(七)医学影像科

1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。

4、发报告时,查对科别、病房。

(八)理疗科及针灸室

1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时,附加查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时,附加检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

(九)供应室

1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

(十)特殊检查室(心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等)

1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、病房。

(十一)对无法有效沟通的患者,应当使用“腕带”作为识别标志,例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者;“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用,若损坏需要更新时,同样需要两人核对。

(十二)护理岗位执行“护理查对制度”。


十一、手术安全核查制度

(一)定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。

(三)具体细则

1.本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。我院实行腕带信息识别。

3.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程。

(1)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前:皮肤切开前暂停,三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

(5)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

(6)术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

(7)住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存,保存1年。

(8)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

(9)医院管理部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,要定期和(或)不定期进行总结,并将实施过程中发现的医疗安全(不良)事件做统计分析,提出改进意见与措施,避免同类事件重复发生。


十二、手术分级管理制度

(一)定义
指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

(三)具体细则

1.手术及有创操作分级

依据技术难度、复杂性和风险度,将手术及有创操作分为以下四级:

(1)一级手术:指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(2)二级手术:指技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(3)三级手术:指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(4)四级手术:指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.手术医师分级

医院依据取得执业医师资格者的卫生技术专业任职资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限,确定手术医师分级。

(1)住院医师

低年资医师系从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

高年资医师系从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上,获得博士学位、从事住院医师岗位工作1年以上者。

(2)主治医师

低年资主治医师系从事主治医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

高年资主治医师系从事主治医师岗位工作3年以上,或获得博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(3)副主任医师

低年资副主任医师系从事副主任医师岗位工作3年以内,或获得博士后学位、从事副主任医师岗位工作2年以内者;高年资副主任医师系从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(4)主任医师

受聘主任医师岗位工作者。

3.各级医师手术范围

(1)住院医师

低年资住院医师在上级医师指导下,可主持一级手术;高年资住院医师在熟练掌握一级手术基础上,可在上级医师现场指导下逐步开展二级手术。

(2)主治医师

低年资主治医师可主持二级手术,在上级医师现场指导下,可逐步开展三级手术;高年资主治医师可主持三级手术,在上级医师现场指导下,可逐步适当开展四级手术。

(3)副主任医师

低年资副主任医师可主持三级手术,在上级医师现场指导下,可逐步开展四级手术;在主任医师现场指导下,高年资副主任医师可主持部分四级手术,或根据实际情况主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

(4)主任医师

可主持四级手术以及新开展的手术或引进的新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(5)医院施行资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人必须是已经获得相应专项手术的准入资格者。

各手术科室在条件允许、符合上述规定的情况下,可开展一至四级手术,但要侧重三、四级手术,注意手术质量的提高和术式创新,重视围手术期的准备和处理。并酌情申请开展其他类型的手术。

任何科室、任何级别的手术医师不得擅自超范围手术。若遇急诊、病情不允许等特殊情况,须及时报上级医师(必要时报告医务科),在上级医师亲自指导或协助下方可进行手术治疗。

4.手术审批权限

(1)下列重大手术实行术前呈医务科报批制度

①创伤大、时间长、部位复杂的手术;

②疑难危重手术;

③毁损性手术,如毁容、截肢、重要器官摘除等;

④新开展的手术;

⑤科室结合自身业务水平确定的难度大的手术;

⑥外院医师会诊主持的手术;

⑦已经或预期可能引发医疗纠纷的手术;

⑧因术后并发症需再行手术者;或同一病人24小时内需再次手术者;

⑨被手术者系特殊保健对象如省部级以上干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;

⑩被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。

(2)审批程序

①常规手术

术前,手术医师应与患者/受托人进行充分沟通,讲明手术结果、危险性以及麻醉、手术中、手术后可能发生的并发症或意外,让患者/受托人充分了解手术存在的风险,并签署特别声明。

一级手术:由科主任或副主任医师审批,并签发手术通知单。

二级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单。

三级手术:由科主任审批,签发手术通知单。

四级手术:由科主任审批,术前经科内讨论同意,报医务科备案。

②重大手术、新技术、新项目

按新技术、新项目准入制度执行。由主管医生填写“沂水县人民医院重大手术审批表”或“沂水县人民医院新技术、新项目审批表”,由科主任负责召集相关人员进行术前讨论,讨论意见详细记入审批表,经科主任审核并签署意见后报医务科审批。医务科严格审查手术医生资格、权限、术前准备等情况、综合评估后批复科室同意与否,方可施行手术。

涉及技术准入的手术、科研性项目手术等按有关规定执行。

③急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告上级医师,必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。

④新开展手术

新开展手术,根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定,在获得准入资格后方可实施。

5.权限管理

(1)手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。

(2)手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

(3)除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外,上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论,而直接参加手术。

十三、新技术和新项目准入制度

(一)定义
指为保障患者安全,对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险,并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围,并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

(三)具体细则

1.医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

2.实施者提出书面申请,填写《开展新技术、新项目申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果、风险预测和对策,科主任审阅并签字同意后报科教科。

3.所有新技术和新项目须经过医院内科研教学管理委员会和医学伦理委员会审核,对技术能力和安全保障能力进行论证,通过论证批准后方可开展临床应用。

4.建立医疗技术临床应用管理制度,包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、新技术和新项目动态的评估等制度。新技术、新项目的实施由科教科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织学术讨论,解决实施过程中发现的一些技术问题,日常管理工作由相应质控医师和监测医师完成。新技术、新项目完成一定例数后,科室负责及时总结,并向科教科提交总结报告,科教科组织召开科研教学管理委员会会议,讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估,对医务人员建立医疗技术临床应用管理档案,对其实施手术授权与动态管理制度。

5.新技术、新项目的实施需同患者履行相应告知义务。

6.科主任应直接参与新技术、新项目的开展,并做好科室开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,并做好记录。

7.加强禁止类和限制类等医疗技术负面清单管理,严格按照国家卫生健康委员会有关规定执行。


十四、危急值报告制度

(一)定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范,确保危急值信息准确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时,出具检查、检验结果报告的部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的,医院应当和相关机构协商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值报告流程,确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果,并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

(三)具体细则

1.危急值报告项目及标准:医院检验科、临床实验室、影像科、超声科、电生理科、病理科、内窥镜室以及开展床边检验项目的科室建立危急值项目及标准。

2.危急值报告流程及时限要求包括:

1)核实:按照我院操作规范、流程及相关质量控制标准,对检查、检验的各个环节进行核查,如无异常,3分钟内通知临床科室。

2)通知:将核实后的危急值在3分钟内以最快通信方式,如电话,通知临床科室。电话通知时,要求接听人复述结果,以免发生差错。

3)记录:检查、检验者通知临床科室后,报告人将危急值患者姓名、住院号等信息在通知临床科室后10分钟内记录在《危急值报告记录本》上。临床科室在获取危急值后,应立即在《危急值接获记录本》上登记危急值相关信息。

4)报告:当临床科室是护士接获危急值时,应以最快的速度报告经治医师或值班医师,并在记录本上记录报告信息和报告时间。

5)复查:若临床科室发现危急值与患者病情不相符时,医技科室应与临床科室共同查找原因,必要时进行复查。接到危急值信息后,经治医师或值班医师要在10分钟内对患者进行相关处置,临床处理完毕后在6小时内在病程记录中予以体现。

3.发现门、急诊患者危急值后,检验、检查人员核实无误后,立即通知开单医生,开单医生在接获危急值信息后,先复述,再记录在门、急诊危急值记录本上。同时,通过病人就诊时预留的联系方式联系患者,将危急值结果充分告知。当无法联系到患者或家属时,及时向门诊部报备,门诊部协助寻找患者,并做好记录。 门、急诊患者危急值报告流程及时限要求同住院患者危急值管理。

4.危急值报告流程无缝衔接涉及通知和报告、接收和全程记录三个环节。每个环节都必须详细记录处理情况及处理时间,时间精确到分钟。

5.外送的检验标本或检查项目发生危急值的,由外送机构电话通知相应对口科室(如检验项目通知检验科),对口科室接到危急值信息后,立即通知临床科室,临床科室接到危急值信息后按照我院危急值管理要求处置、记录。

6.临床科室接到危急值报告后的处理流程包括:

1)核实信息:临床科室接听人核实危急值报告结果,核对患者基本信息,予以确认。

2)记录信息:接听人立即将患者的姓名、住院号(或门诊号)、危急值项目及结果、接听人及时间(至分钟)等信息记录在《危急值接获记录本》上。

3)报告医师:接听人核对后,应立即报告经治医师或值班医师。

4)患者处理:接报医师应立即诊察患者,10分钟内对患者进行相关处置,临床处理完毕后在6小时内在病程记录中予以体现。密切观察病情变化,做好交接班。

7.危急值报告实行“谁报告谁记录,谁接收谁记录”原则,采取“双方”记录的形式,确保危急值报告的患者信息、时间、内容和接获人员等关键要素记录精确、完整。

8.危急值的项目进行不定期的更新。临床科室如对危急值标准有修改要求,或申请新增危急值项目,应书面报医务科,医务科组织相关科室论证通过后公布实施。


十五、病历管理制度

(一)定义
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。

(三)具体细则

1.医院建立和完善(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历在建立过程中,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

2.门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

3.医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

4.医院对住院病历排序、装订、保存要有明确、统一要求,对临床科室提出的新增病历附页模式、规格、病历模式修改等要求,要通过医院病案质量委员会审批后方可进行临床使用。

5.由患者负责保管门诊病历,医院应当将检查检验结果及时交由患者保管。

6.由医院保管的门诊病历,医院应当在收到检查检验结果后24h内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档;保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

7.所有出院患者病历由医院病案管理部门负责保管。特殊病历由病案管理部门施行封闭式管理。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

1)患者住院及急诊留观期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或工作需要,需将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

2)病区应当在收到住院患者检查检验结果和其他相关资料后24小时内归入住院病历。

3)患者出院后,住院病历及急诊留观病历由病案室统一保存、管理。

8.病案的借阅与复制

1)除为患者提高诊疗服务的医务人员,以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制患者病历资料。

2)其他医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向病案室提出申请,经审核同意并办理相应手续后方可查阅。查阅的病历资料不得带离指定的区域。

我院制定了科研教学病历借阅查询的相关规定与具体流程,便于统一规范执行,保护患者隐私。

3)下列人员可以向病案室提出复制或者查阅病历资料申请:

1)患者本人或者其委托代理人/法定监护人。

2)死亡患者法定继承人或者其法定继承人的委托代理人。

4)病案室负责受理复制病历资料的申请,要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

5)病案室可以为申请人复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

6)公安、司法、人力资源与社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相关证明材料并由医务科审批后,病案室根据相关规定需要提供患者部分或全部病历。

7)按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。医疗机构应对封存病历开列封存清单由医患双方签字或盖章,各执一份。

8)病案室受理复制病历资料申请后,指定专(兼)职人员在规定时间内需要复制的病历资料送至病历复制室,并在申请人在场的情况下复制,复制的病历资料经申请人和病案室人员双方确认无误后,加盖病历复制专用章。

9)病案室复制病历后,按照物价部门相关规定收取工本费。

9.病历的封存与启封

1)患方依法提出封存病历要求时,应当在医院或者委托代理人、患者或者其代理人/法定监护人在场的情况下,对病历共同进行确认,封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。

封存病历时,医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

2)医务科负责封存病历复制件的保管。

3)封存后病历的原件可以继续记录和使用,但任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。

按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等要求,病历尚未完成但患方提出封存要求时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对后续完成部分进行封存。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行解封。

十六、抗菌药物分级管理制度

(一)定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
(二)基本要求
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
(三)具体细则

1.抗菌药物分级原则

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

(1)非限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

(2)限制使用级抗菌药物是指与非限制使用级抗菌药物相比较,该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。

(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:

1)具有明显或严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;

2)需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;

3)新上市不足五年的抗菌药物,其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物的;

4)药品价格昂贵的抗菌药物。

2.抗菌药物分级使用管理

(1)抗菌药物选用原则

1)临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

2)预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物;特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

(2)抗菌药物处方权的获得及处方权限

医务科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。

1)执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权,药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

2)中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

3)临床使用特殊使用级抗菌药物,应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时,应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后,由具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任权限开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员,由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。

4)紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量,并应做好相关记录。

(3)临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法,制定本科室的分级管理措施,责任落实到每一位医师。


十七、临床用血审核制度

(一)定义
指在临床用血全过程中,对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

(三)具体细则

为贯彻执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》和《山东省医院临床输血管理规程(试行)》,加强我院临床用血管理,推进临床科学合理用血,保护血液资源,保障临床用血安全和医疗质量,特制定本制度。

1.严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌输血适应证,区分紧急输血和择期输血的情况,确保输血的治疗作用:1.对慢性患者血红蛋白≥60g,或红细胞压积≥20%,不予输血。急性失血量在600ml以下,红细胞压积≥35%的患者原则上不输血。2.对慢性病患者血红蛋白﹤60g,可小量分次输血,应采用成分瑜血。

2.输血告知

在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署《临床输血治疗知情同意书》。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,上报医务科或医院总值班批准后,可以立即实施输血治疗,同时备案并记入病历。

3.输血申请

临床医生应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血指征,并对患者输血适应证进行评估,规范填写《临床输血申请单》,经上级医师审核签字,连同受血者血标本于预定输血日期前一天送交输血科备血。

输血科应对输血申请单进行审核。内容包括:受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征、目的、输注成分、数量等。

4.分级管理

见临床用血申请管理制度。

5.监督管理

医院输血科每月,医务科每季度联合输血科对全院临床用血情况进行督导检查,并予以评价及公示,同时将临床用血情况纳入科室医疗质量管理考核体系。临床医师合理用血的评价结果用于个人考核与用血权限的认定。

(1)凡出现输血申请单填写不完善,输血指征把握不严格,输血后未及时进行效果评估,大量用血未进行报批者,根据综合目标管理规定扣罚到科室,科室二次绩效分配时落实到个人。

(2)累计3次发生以上不规范临床用血行为者,由医务科质询谈话,给予相关人员用血权限降级处理。

(3)对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训,暂停其临床用血权限。


十八、信息安全管理制度

(一)定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

(二)基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。

(三)具体细则

1.院长是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

2.医院确保医院内患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

3.建立患者责任管理、追溯机制。

4.使用患者诊疗信息遵循合法、依规、正当、必要的原则,对出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息个人和部门应严格执行相关制度,情节严重者诉诸法律。

5.在为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障的同时,对执行个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担相应的责任。

6.定期开展患者诊疗信息安全自查工作,建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。

7.在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。


医院简介

沂水县人民医院始建于1949年10月,其前身是沂水县卫生院,迄今已有70年的历史。现已发展成为集医疗、急救、科研、教学、康复、预防保健为一体的综合性二级甲等公立医院,目前拥有东城老院区、西城分院和夏蔚分院三个院区,系山东医学高等专科学校教学医院、潍坊护理职业学院实践教学实训基地等。... →详细